L’investissement hospitalier, après le Ségur de la santé

par | Fév 2, 2023 | Dossiers

L’investissement hospitalier à l’échelle des CHU ne peut se réduire à une réflexion, limitée aux « murs » de l’établissement et destinée à répondre aux besoins de l’offre de soins sur un territoire restreint. Cette approche a longtemps servi de repère aux processus de validation des projets d’investissement des CHU, rattrapée ces dernières années par les abaques du Copermo.

L’investissement hospitalier doit relever d’une approche globale adossée à des considérants intra et extrahospitaliers. Il constitue un outil déterminant de l’aménagement des territoires de santé en engageant au long cours la capacité de réponse du système de santé aux besoins des populations, tout en servant de cadre aux activités quotidiennes des professionnels, tant en période normale qu’en situation de crise. Il doit s’envisager comme un investissement des générations actuelles au bénéfice des générations futures appelées à en bénéficier de manière durable. Cette voie impose de réduire les externalités négatives sur l’environnement, encore nombreuses pour une partie du parc hospitalier français en grande partie construit dans les années 60 et 70.

Le caractère stratégique de l’investissement hospitalier représente notamment :

  • un très puissant outil d’attractivité pour les professionnels soignants, mais aussi pour les chercheurs et les formateurs, en créant de la pertinence dans les processus et les espaces dédiés à chaque type d’activité ;
  • un indispensable facteur de qualité de vie dans le travail en favorisant les interfaces entre l’accueil, la clinique, le médico-technique, la logistique et l’informatique ;
  • un environnement concourant directement aux soins, souvent de plus en plus lourd du fait de l’augmentation de l’âge de la population et du développement des affections de longue durée (ALD), en limitant les efforts trop souvent demandés aux patients pour s’adapter aux espaces voire aux équipements.

Pour les CHU, l’investissement hospitalier doit embarquer son écosystème proche mais aussi plus éloigné :

  • en intégrant au projet d’investissement un impératif de préservation des espaces naturels, mais surtout en dépassant cet objectif a minima. Intégrer les espaces naturels à l’amélioration du séjour, en tissant des liens entre un environnement naturel de qualité et le parcours du patient, peut favoriser la qualité de la prise en charge clinique ;
  • en permettant des interactions avec les acteurs de la recherche au niveau local. La mise à disposition de réserves foncières peut ainsi favoriser l’accueil de pépinières tournées vers l’innovation et la recherche, en lien étroit et opérationnel avec les équipes du CHU ;
  • en permettant aux CHU de disposer des outils matériels de connexion et de mise en relation avec les autres acteurs du territoire de santé, en prenant en compte leur fonction de recours et d’appui comme la crise Covid l’a démontré. La mise en relation, par le biais de structures ou d’équipements adaptés, doit également se penser à l’échelle des CHU de l’Union européenne. Partenariats médicaux (télésoins, télémédecine, téléchirurgie), investigations cliniques partagées voire communes, analyse de données mutualisées…, autant de projets communs qui doivent passer par des infrastructures adaptées.

Le poids des investissements en CHU engage durablement la solidarité nationale, avec un financement largement socialisé, dont l’amortissement s’évalue en dizaines d’années. Les bassins de population concernés dépassent souvent le simple cadre régional. Enfin, le fonctionnement de l’établissement est suffisamment modifié par ces investissements pour qu’ils impliquent souvent un recalibrage ou une évolution des gouvernances locales pour préparer, porter et exploiter les projets retenus.

Face à ces enjeux, de nombreuses problématiques se matérialisent et viennent questionner la solidité des projets et, dans une certaine mesure, des processus de validation :

  • hausse du prix de l’énergie et reprise de l’inflation dès début 2022 ;
  • hausse des coûts de la construction ;
  • vieillissement des personnels qualifiés du BTP (« compagnons » qui partiront en retraite ces prochaines années) ;
  • demande en hausse auprès de maîtrises d’ouvrage finalement peu nombreuses dès lors que sont recherchés des prestataires à même de répondre à l’ensemble d’un cahier des charges (entreprises générales du bâtiment tous corps d’état, TCE).

Le présent dossier pose ces enjeux en s’appuyant sur quelques monographies relatives à des projets d’ampleur portés dans plusieurs CHU. Il s’inscrit en toile de fond du prochain bilan du Conseil national d’investissement en santé (CNIS), mis en œuvre par le biais de la circulaire du 10 mars 2021 relative à la relance de l’investissement dans le système de santé dans le cadre du Ségur de la santé et de France Relance.

Il ne prétend pas à l’exhaustivité de ces projets, ni à livrer le témoignage de l’ensemble des acteurs qui les rendent possibles. Il contribue à la meilleure connaissance des responsabilités engagées et du niveau de complexité à prendre en charge pour répondre aux objectifs de chaque projet.

L’investissement en CHU constitue un enjeu déterminant au regard de ce qu’il implique dans les territoires, du haut niveau d’expertise qu’il requiert et de l’attractivité qu’il génère pour l’ensemble des professionnels.

Établissements de pointe dédiés aux soins de recours, les CHU relèvent, au-delà de 150 M€, d’une évaluation des projets dans le cadre du Conseil national d’investissement en santé (CNIS) et de son comité scientifique, structure nouvelle née des écueils rencontrés sous le régime du Copermo, que le Ségur de la santé est venu abroger.

Le dossier présenté ici illustre le caractère stratégique des investissements en santé à travers l’analyse croisée de projets portés par des CHU. Il ne reflète que partiellement leur rôle déterminant afin d’aménager le territoire de santé en lien avec l’ensemble des acteurs locaux, État et collectivités territoriales notamment.

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